序号

分类

情形

零报原因

专项资料

1

异地就医（符合政策规定异地就医范围的基本医疗费用）

长期异地就医

已办异地就医备案

申报异地就医的确认资料复印件。

2

已办异地就医备案，因病情需要由异地选定医院转诊至其他异地医院就医

1.异地选定医院记录须转院治疗的病历资料复印件；
 2.转诊转院证明，需盖医院（病历复印）章。

3

已办异地就医备案，因急诊、抢救或病情特殊需要在异地非选定医院就诊

参保人（或其监护人）或其直系亲属签名确认的申请报告（需说明在异地非选定医院就医的原因）。

4

异地急诊

异地因公出差/公派学习期间急诊就医

单位人事部门出具的出差/公派学习证明（注明出差/学习时间、地点）。

5

异地探亲/旅游期间急诊就医

在职人员:单位人事部门出具的休假时间证明；
其他人员（含退休）:个人或家属签名的情况说明（注明探亲/旅游时间、地点、事情经过等）。

6

学生异地就医

在校学生休假期间在户籍地异地就医

1.证明原户籍地的身份证、户口簿复印件，或学校盖章的原户籍证明（如在父亲/母亲户籍地发生的异地就医则提供其父/母户口簿复印件）；
 2.学校出具的休假时间证明。

7

在校学生因病休学回户籍地异地就医

1.证明原户籍地的身份证或户口簿复印件，或学校盖章的原户籍证明（如在父亲/母亲户籍地发生的异地就医则提供其父/母户口簿复印件）；
 2.经学校备案的休学证明。

8

在校学生实习期间在实习地异地就医

学校证明（注明实习地、实习时间）。

9

大中专学生就读异地分校期间在分校所在地就医

学校证明（注明分校地点、就读时间）。

10

异地转诊

经核准转市外公立或医保定点医院就医发生的住院费用

经医疗保险经办机构审批同意转市外医院治疗的转院申请表。

11

其他

新生儿追溯（在异地医院发生费用）

1.病历及票据中姓名与医保信息系统中姓名不同时需提供证明就医者确为参保人的证明材料，如出生证复印件；
 2.监护人签名确认的异地就医情况说明。

12

在异地因意外伤害发生的医疗费用

1.公安部门或法院出具的责任认定材料；
 2.在职人员或大中专学生由所在单位或学校提供外出的原因及地点证明；其他人员（含退休）由参保人（或其监护人）或其直系亲属签名确认的申请报告（注明外出时间、地点、原因、事情经过等）。

13

市内就医（因客观原因未能在定点医疗机构记账结算以及在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用）

市内非定

因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医院就医

1、参保人（或其监护人）或其直系亲属签名的申请报告（需说明在非医保协议定点医院就医的原因）；
 2、医院出具的相关急诊记录证明材料。

14

系统故障

医保系统故障无法记账的医疗费用

就诊医院出具的医保系统故障说明并加盖相关业务专用章。

15

待遇出错

医保支付比例、起付线、目录匹配等出错

医院出具的就医结算单。

16

待遇冻结

在职职工因用人单位未按时缴纳职工社会医疗保险费，3个月内已补缴

地税出具的相关证明材料（或医保系统核实）。

17

非个人原因迟缴费

相应征缴部门出具的相应原因证明材料。

18

险种转换期间待遇冻结

无（需医保系统核实）。

19

地税原因导致待遇冻结

区地税出具的情况说明（或医保系统核实）。

20

医疗保险凭证原因

迟制卡（地税、社保、医保原因）

无（需医保系统核实）。

21

迟发卡（银行、单位、街道、退管办或学校原因）

相应部门发卡时间证明。

22

医疗保险凭证挂失或其它原因重制卡期间因病就医

医疗保险凭证挂失或证明重制卡回执。

23

变更个人资料

经办部门确认的资料变更表（或医保系统核实）。

24

待遇追溯

新生儿追溯

病历及票据中姓名与医保信息系统中姓名不同时需提供证明就医者确为参保人的证明材料，如出生证复印件，分娩病历