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关于印发《广州中医药大学2011年度参保学生普通门(急)诊医疗管理办法》的通知

发布时间:2011-10-31 00:00:00   点击数:
关于印发《广州中医药大学2011年度参保学生普通门(急)诊医疗管理办法》的通知
广中医后〔2011〕7号


各二级学院、研究生处、相关职能部门:
根据广州市医保局《广州地区大中专院校参保学生普通门(急)诊就医管理及费用支付经办业务指引》(穗医管〔2011〕80号)要求,结合我校大学城校区医保定点医疗机构布点不足的实际,2011年学生医保普通门诊仍选择医疗费限额管理模式。为切实做好我校大学生基本医疗保障,进一步规范普通门诊统筹管理,学校制定《广州中医药大学2011年度参保学生普通门诊医疗管理办法》,并经学校医疗费管理领导小组讨论通过,现予印发,请遵照执行。
特此通知。

二○一一年十月二十四日


广州中医药大学2011年度参保学生
普通门(急)诊医疗管理办法

根据2011年广州市医保局有关规定,结合我校大学城校区医保定点医疗机构布点不足的实际,学校今年仍选择普通门诊医疗费限额管理模式,为切实做好我校大学生基本医疗保障,进一步规范普通门诊统筹管理,特制定本办法。

第一章 总则
第一条 本办法适用于我校参保学生(含纳入本市社会医疗救助金资助范围的参保学生)普通门(急)诊就医及费用支付管理。国家、省、市法律法规有调整的,按照新规定执行。
参保大学生的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠住院的就医管理及医疗费用结算,按照广州市居民医保有关规定执行。
第二条 统一组织,统一管理,实行大学生基本医疗保险方式,鼓励学生通过参与商业保险提高医疗保障水平。
第三条 成立我校学生医疗费管理领导小组,由分管财务的副校长任组长,财务处、纪委、学生工作部、研究生处、国际学院、后勤集团、门诊部(医保办)负责人为成员[具体人员名单及职责见《关于调整学校医疗费管理领导小组的通知》(广中医后〔2010〕19号)]。领导小组负责制定我校参保学生享受普通门(急)诊待遇的管理办法和服务细则,监督检查本办法的执行情况,加强院校医务部门的建设,解决医疗费管理中出现的问题。
下设学生医疗保险管理办公室(以下简称"医保办"),作为学生医保管理常设机构,医保办挂靠在广州中医药大学门诊部,具体负责全校学生社会医疗保险日常管理工作。

第二章 资金筹措
第四条 按照广州市医保局《转发关于进一步做好将大学生和中职技校学生纳入城镇居民基本医疗保险工作的通知》(穗人社发〔2011〕119号)要求, 按期完成"在今年内将大中专学生100%纳入居民医保范围"的指标任务。
第五条 大学生参保个人应缴交的居民医保费(80元/人)纳入学校代收费项目与学费一并收取,于今年11月10日前完成参保缴费工作。

第三章 就医管理
第六条 参保大学生普通门诊就医实行学校选定医疗机构制度。三元里校区:选定广州中医药大学门诊部;大学城校区:选定广州中医药大学大学城医务所,参保学生就近选定的校门诊部在当年保险年度中原则不予变更。
第七条 参保大学生普通门诊就医,应持有效的医保卡及其有效身份证明。在选定校门诊部挂号、就诊、取药,符合规定费用,直接记帐。
第八条 参保学生在本市发生急诊范围内的疾病,可直接到就近的本市医疗保险定点医疗机构就诊,发生的普通门诊医疗费用回校按学校管理规定报销。
第九条 参保学生寒暑假、因病休学期间,回到户籍所在地;或在异地分校学习、实习期间发生急诊范围内的疾病,在当地医疗保险定点医疗机构就医,发生的急诊医疗费用回校按学校管理规定报销。

第四章 门诊转诊制度
第十条 参保大学生因病需要或因校门诊部诊疗条件限制,需转校外定点医院检查、治疗时,须经首诊医生提出,并报校门诊部主任批准,在批准转诊到本市其他医疗机构进行普通门诊就医的有效期间所发生的医疗费用,凭转诊单回校按规定报销。
第十一条 转诊到其他医疗机构就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。
第十二条 参保大学生如有毕业、退学等情况,毕业、退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇的,可携毕业证明、退学证明等资料到本市医保经办机构办理门诊选点申请,选点确认后,可按规定到其选定医疗机构享受普通门(急)诊待遇。

第五章 门(急)诊医疗保障待遇
第十三条 参保大学生普通门(急)诊医疗费报销范围,参照《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执行。
第十四条 参保学生按规定就医发生的普通门诊医疗费用由个人和普通门诊专项资金按照下列规定共同承担:
1.学生在指定校门诊部就诊的基本医疗费用(即普通门诊医疗费用,扣除自费费用、部分自付项目),由普通门诊专项资金支付90%,个人承担10%。
2.学生因病情需要或突发疾病在本市或异地基本医疗定点医院就诊的普通门(急)诊(按附件急诊规定范围)医疗费用,由普通门诊专项资金支付50%,个人承担50%;属于经学校同意转诊发生的基本医疗费用,由普通门诊专项资金支付50%,个人承担50%;对于已确诊患慢性疾病(除广州市市医保规定的17种门诊慢性病以外,由学校自行确定的慢性病病种,如甲亢、口腔疾病等)的参保学生,办理学校慢性病申请后,所发生费用参照市医保门诊慢性病规定予以报销。
3.学生的普通门诊医疗费用每人每月普通门诊专项资金最高支付限额为300元。限额以上部分由个人承担,限额标准当月有效,不累积、不滚存。
第十五条 享受待遇时间,在当年月11月30日前参保缴费的,从当年9月1日开始享受医保待遇。11月30日以后参保缴费的,成功参保、缴费的次月起享受待遇。
第十六条 有以下情形之一的,其有关医疗费用,普通门诊专项资金不予支付:
1.自杀、自残的(精神病除外);
2.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
3.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;
4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;
5.国家、省、市、学校规定的不予支付的其他情形。

第六章 费用结算
第十七条 学生普通门诊外转诊(或急诊)治疗的医疗费用,凭门诊病历、转诊单、门诊用药按医保类别打印电子清单、门诊发票单据等相关资料,按学校每学期规定时间到所属校区门诊部医保办公室办理审核、结算。
第十八条 已参加城镇居民医疗保险的学生,同时又购买了商业医疗保险的,其符合商业医疗保险规定赔付的医疗费,先在学校报销结算,结算后的余额,再由商业医疗保险按相关管理办法执行。

第七章 选定校门诊部的管理
第十九条 按广州市医保局的要求,学校指定的校门诊部与学校医疗费管理领导小组双方应就学生普通门(急诊)就医与结算的服务管理签定协议。
第二十条 校门诊部应当加强内部管理,健全各类人员岗位责任制,不断改善服务态度,提高诊疗服务质量。
第二十一条 校门诊部要建立、完善学生医疗服务管理制度,确定由门诊部主任分管并配备专(兼)职管理人员负责学生的医疗服务、管理工作。执行广州市的基本医疗保险有关规定,严格执行疾病诊疗规范和本管理办法,切实做好学生的医疗服务工作。
第二十二条 学生在校门诊部就诊时发生的各项医疗费用,校门诊部应按省物价部门规定的社区基层医院价格收取。
第二十三条 校门诊部要严格执行用药原则。门诊每张处方不超过4种药,一般疾病不超过3天药量,慢性疾病7—10天药量,最长不超过2周,肺结核、甲亢等特殊慢性疾病最长不超过1个月药量。用药情况应在病历上详实记录。禁止搭车看病、搭车开药、以物充药、弄虚作假等违规行为。违规行为一经发现,将严肃处理。
第二十四条 医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药,实事求是地为学生书写病历、处方等诊疗资料;为学生提供快捷、方便、热情的医疗服务,实行科学化管理,确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。
第二十五条 校门诊部应将参保大中专学生就诊费用信息按《大中专学生门诊就诊信息登记表》做好登记,以备查核。每年9月底前,学校医保办填写《大中专学生普通门诊专项资金使用情况汇总表》,上交广州市医保经办机构备案。

第八章 其他
第二十六条 各教学点学生参保办法由各教学点另行制定,学生按属地原则在当地投保,遵循属地高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则执行。
第二十七条 本办法自发布之日起实施,解释权在学校学生医疗费管理小组。

附件1: 关于急诊规定
急诊是指发生下述情形的首次就医。高热(38.5度以上);急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;急性过敏性疾病;各种原因的休克、昏迷;癫痫发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;各种原因所致急性出血;急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;各种急性中毒(如食物或者药物中毒);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;各种有毒动物、昆虫咬伤;五官及呼吸道、食道异物;急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤;其他危、急、重病。

广州中医药大学医疗费管理领导小组
二○一一年十月二十六日


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